Registrasi Pasien

Data Pasien

* ) Harap masukkan no hp yang benar agar bisa dihubungi oleh operator
Data Penanggung Jawab

General Concent

Pengertian Telemedicine

Telemedicine adalah pemakaian sistem telekomunikasi elektronik untuk memberikan informasi dan pelayanan medis kepada pasien yang berbeda lokasi dengan pemberi layanan kesehatan yang bertujuan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan pasien.

Persetujuan terkait Perawatan dan Pengobatan

Saya mengetahui bahwa Saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis. Saya mengizinkan dokter dan professional kesehatan lain nya untuk melakukan prosedur diagnostic dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang di perlukan dalam penilaian professional mereka. Saya memahami bahwa perawatan dan pengobatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di RSUD KEBAYORAN BARU bukanlah ilmu pasti, Sehingga Saya menyadari sepenuhnya bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan, pemeriksaan, ataupun pengobatan yang dilakukan terhadap pasien.

Risiko

Dalam kasus yang terjadi, informasi yang dikirimkan mungkin tidak cukup (Misalnya : resolusi gambar yang buruk) untuk memungkinkan pengambilan keputusan medis yang tepat oleh dokter dan konsultan. Keterlambatan evaluasi dan perawatan medis dapat terjadi karna kekurangan atau kegagalan peralatan. Dalam kasus yang sangat jarang terjadi, kurangnya akses untuk melengkapi catatan medis dapat mengakibatkan interaksi obat yang merugikan atau reaksi alergi atau kesalahan penilaian lainnya.

Persetujuan Biaya

Saya berkewajiban atas biaya pelayanan kesehatan (Biaya konsultasi Telemedicine, biaya obat-obatan, dll) yang timbul selama Saya melakukan pelayanan kesehatan dengan layanan telemedicine.

PENGESAHAN

Saya telah membaca dan memahami keseluruhan informasi dan pernyataan yang terdapat dalam persetujuan Umum/General consent telemedicine ini. Selanjutnya Saya dengan ini memberikan persetujuan untuk menggunakan sistem telemedicine dalam penegakan diagnosa dan perawatan medis saya.

Tanda Tangan